但也常常被忽略的問題
尤其缺鐵性貧血是最常見和最重要的原因
也和營養攝取的不足有很大的關係
全球發生孕期貧血的比例已由1995年的43%
下降至2014年的38%
但是營養不良在開發中國家仍然是嚴重的問題
也導致開發中國家因為營養素的缺乏
而有將近50%的孕期貧血發生
至於國內
根據國民健康署2018年所公布的
我國15-49歲育齡婦女貧血的發生率
已由2013年至2016年的22.40％
下降至2015年至2018年的18.6％
在國人的營養意識觀念提升
以及產科醫師前輩們的努力宣導之下
相信未來這個數字一定會繼續下降
孕期貧血的預防不僅能降低周產期併發症的發生
也能提升母胎的臨床預後
而世界衛生組織WHO在2015年所訂下的10年後的全球營養目標
其中一項便是在2025年時全球育齡婦女的貧血發生率要降低一半
今天的內容會根據現今的實證醫學
提醒產科醫師和孕媽咪們應該如何更積極的去介入孕期貧血這個老問題
並預防嚴重貧血或鐵質缺乏對母胎造成的嚴重影響
孕期貧血的定義
懷孕時會發生輕微的生理性貧血
孕婦體內血漿增加50%
紅血球增加20-30%
所以血色素（Hemoglobin, Hb）會稍微下降
而孕期貧血的標準也會和孕前稍微不同（血色素＜12g/dL）
第一孕期的貧血標準為血色素＜11g/dL
第二及第三孕期的標準為血色素＜10.5g/dL
產後的標準則為血色素＜10 g/dL
孕期貧血的原因
孕期貧血的原因可依照先天性、後天性或是平均紅血球體積有不同的分類
後天性的發生原因主要是營養素的缺乏，出血
或是骨髓造血功能異常所造成
先天性則是像海洋性貧血這種遺傳性的血球病變
造成血球攜帶氧氣功能異常或溶血所造成
如何做簡單的鑑別診斷呢？
我們可以利用平均紅血球體積（MCV）和網狀紅血球計數（Reticulocyte count）來評估
如果是大球性貧血（MCV>100 fl）
優先會想到肝臟疾病或維生素B12及葉酸的缺乏
如果是小球性貧血（MCV<80 fl）
則會想到是否有海洋性貧血的發生
如果是缺鐵性貧血
特別的臨床表現是
早期會以正常血球性貧血來表現（MCV 80-100 fl）
晚期卻又會轉變為小球性貧血（MCV<80 fl）
孕婦及胎兒對鐵質的需求
懷孕時有三項需求的增加造成母體的鐵需求量大大上升
第一項是母體的紅血球製造量增加
第二項是胎兒的生長及發育
第三項則是胎盤網狀內皮系統的成熟
其中胎兒對鐵質需求最重要的時期就是第三孕期到出生後的半年內
這段時期是胎兒神經系統快速成熟的重要時期
如果鐵質嚴重缺乏會影響胎兒神經系統發育
可能會造成出生後認知和行為上的影響
甚至是大腦結構上的異常
今天如果發生孕期鐵質缺乏的狀況
母體會先將體內的鐵質優先供應給胎兒
而胎兒使用鐵質的分配順序會是
最重要的先供應紅血球的製造
隨後依次是大腦和心臟和鐵質相關的新陳代謝
最後才是分配給骨骼肌
但是如果母體鐵質持續缺乏
隨著時間的進展而惡化
相反的
最先受到影響而犧牲的是
骨骼肌和心臟中和鐵質相關的代謝功能會受到影響
再來是大腦的新陳代謝
接下來血液中的儲鐵蛋白（Ferritin）和運鐵蛋白飽和度（TSAT）開始下降
最後則是胎兒或新生兒開始出現貧血的狀況
所以胎兒貧血也是鐵質持續缺乏的末期表現
孕期貧血對母體及胎兒的影響
孕期貧血對母體的影響
不僅會增加周產期併發症及死亡率的上升
也會增加產後憂鬱症的發生
貧血所增加的周產期併發症包含
產後大出血及輸血的需要
敗血症 剖腹產的增加以及轉送至加護病房的增加
如果是嚴重性的孕期貧血（血色素＜7 g/dL）
這些周產期併發症及死亡率的發生率甚至會變成兩倍
而孕期貧血對胎兒的影響
會增加早產及低出生體重的發生
以及胎兒死亡率的上升
嚴重缺鐵性貧血甚至會影響
新生兒的運動，認知和語言的發展
如何檢測孕期貧血及缺鐵性貧血
在第一次產檢時您的產科醫師會做第一次的全套血液檢查
來評估是否有貧血或是其他血液疾病的發生
若檢測出有貧血或是孕媽咪本身是容易鐵質缺乏的高風險族群
產科醫師會進一步檢驗儲鐵蛋白（Ferritin）來評估是否有鐵質的缺乏
儲鐵蛋白（Ferritin）是目前最能反應體內儲鐵功能的檢測值
十二指腸的上皮細胞負責吸收飲食中的鐵離子
而儲存這些三價鐵離子的主要蛋白質就是儲鐵蛋白（Ferritin）
儲鐵蛋白低於30 ug/dL就代表鐵質的缺乏
但是如果常規性的針對每一位孕婦都做儲鐵蛋白的檢測
目前還沒有足夠證據支持是否有臨床上的益處
另外很重要的了解自己是否為容易缺乏鐵質的高風險族群
主要有四項原因
第一項是鐵質需求量比一般孕媽咪還要更多的多胞胎媽咪
第二項是鐵質儲存量不足的族群
包含有缺鐵性貧血病史 生三胎以上的經產婦
孕次和孕次中的間隔太近 不到六個月
或是容易營養不均衡的體重過重和過輕及素食者
最後則是有抽菸習慣的孕婦
第三項是鐵質吸收不佳的腸道發炎疾病
第四項則是在孕期容易發生出血的族群像是前置胎盤
即使第一孕期沒有發生貧血的孕媽咪
隨著產程進展
後期還是有發生缺鐵性貧血的可能
所以國內外各個醫學會的貧血治療指引都強烈建議
除了第一次產檢要做全套血液檢查的評估
另外還要在懷孕24至28週再進行一次全套血液檢查
來診斷這些中後期才發生缺鐵性貧血的個案
儘早以鐵劑介入治療來減少周產期的併發症
缺鐵性貧血的預防
可能有些孕媽咪會想說
那就每一位孕婦從懷孕開始都常規性的每天服用鐵劑
是不是就能預防缺鐵性貧血的發生呢？
的確
各項研究證實如果每一位孕婦常規性的都使用預防性的鐵劑補充
的確可以降低孕期貧血的發生
但是預防性的鐵劑對於是否能全面性改善母體和胎兒的臨床預後
目前證據並不足夠
所以現階段的臨床研究證據是
不建議孕媽咪常規性的直接補充鐵劑來預防缺鐵性貧血的發生
建議確診為缺鐵性貧血的個案後再進行口服鐵劑的治療
畢竟有超過七成的個案使用口服鐵劑後
都會有噁心嘔吐及便秘等腸胃道相關症狀
缺鐵性貧血的治療
今天一旦診斷出有缺鐵性貧血的孕媽咪
產科醫師便會依嚴重程度給予口服鐵劑每天60至200毫克來治療
要注意口服鐵劑應空腹使用
搭配維生素Ｃ可增加鐵吸收的效果
但要避免同時服用複合性維生素 制酸劑及咖啡
重要的是
各個治療指引都建議在口服鐵劑治療二到三週後
應該重新檢測全套血液檢查（CBC）和儲鐵蛋白（Ferritin）來評估治療的反應效果
如果血色素的上升值小於1 g/dL
或是儲鐵蛋白沒有回到正常值30 ng/mL以上
可能是鐵劑的治療劑量不夠
或是口服劑型腸道吸收不佳
應該要考慮改以靜脈注射的鐵劑進一步治療
靜脈注射的鐵劑相對於口服鐵劑能更快達到治療目標
腸胃的副作用也較小
如果口服鐵劑治療的反應效果未達預期
或是個案已經進展到嚴重孕期貧血（血色素<7 g/dL）
或是診斷為缺鐵性貧血的時間點已經大於懷孕34週
建議可直接採取較為積極的靜脈注射鐵劑治療
前面有提到胎兒對鐵質需求最重要的時期
就是第三孕期到出生後的半年內
積極的靜脈注射鐵劑治療可以快速的矯正鐵質的嚴重缺乏
可降低這時期鐵質缺乏對胎兒神經系統發育的影響
孕期缺鐵性貧血治療指引
初醫師的小叮嚀
- 對於鐵質缺乏或是缺鐵性貧血的孕婦，口服或靜脈注射的鐵劑治療可改善周產期孕婦和胎兒併發症的發生。
- 除了第一次產檢要做全套血液檢查的評估，另外還要在懷孕第24至28週時再進行一次全套血液檢查。
- 診斷為貧血或是容易缺乏鐵質的高風險族群，應進一步檢驗儲鐵蛋白（Ferritin）來評估是否有鐵質的缺乏，而儲鐵蛋白低於30 ug/dL就代表鐵質的缺乏。
- 鐵劑持續治療二到三週後，應該重新檢測全套血液檢查和儲鐵蛋白來評估治療的反應效果。
- 若是口服鐵劑的反應效果未達預期，進展至嚴重孕期貧血，或是診斷為缺鐵性貧血的時間點已經大於懷孕34週，建議可直接採取較為積極的靜脈注射鐵劑治療。
- 對於每一位孕婦常規性的使用預防性的使用鐵劑補充，是否能改善整體母體和胎兒的臨床預後，目前臨床證據並不足夠。
- 對於每一位孕婦常規性的檢驗儲鐵蛋白（Ferritin）來評估是否有鐵質的缺乏，是否能改善整體母體和胎兒的臨床預後，目前臨床證據並不足夠。
